Fragebogen zur Erhebung von Kunden- und Grundstücksdaten (dezentrale Entsorgung)

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E-Mailadresse*

Kunden-Nr.*

Straße und Haus-Nr.*

Postleitzahl*

Ort*

Flur*

Flurstück*

Vorname und Name des Eigentümers*

Anschrift des Eigentümers, wenn vom Grundstück abweichend

Telefon (optional)*

Vorwahl

Rufnummer

Vertretungsberechtigte*r (Vorname, Name, Anschrift)

Nutzer des Grundstückes

1. Grundstücksangaben:*

a) Anzahl der auf dem Grundstück wohnenden Personen (bei Wohngrundstück):*

b) Anzahl der das Grundstück nutzenden Personen ((bei Wochenendgrundstück / Kleingarten):

c) Liegt am Grundstück ein Schmutzwasserkanal an?*

Nein

2. Art der abflusslosen Sammelgrube / Kleinkläranlage:*

a) Datum Baujahr:

b) Datum erstmalige Nutzung:

c) Größe / Fassungsvermögen in m3 der Sammelgrube (ggf. geschätzt):

d) Nur bei abflussloser Sammelgrube: Liegt ein Dichtheitsnachweis vor?

Nein

Wenn ja, von wann:

Dichtheitsnachweis beifügen

e) Nur bei abflussloser Sammelgrube

Nachweis beifügen

Belüftung vorhanden:

Nein

Entlüftung vorhanden:

Nein

Einstiegsöffnung vorhanden:

Nein

f) Nur bei Kleinkläranlage: Liegt eine Genehmigung des Landkreises Havelland vor?

Nein

Wenn ja, Nachweis des Bescheides beifügen

Nur bei Kleinkläranlagen

g) Nur bei Kleinkläranlagen: Liegt ein Wartungsvertrag vor?

Nein

h) Nur bei Kleinkläranlagen: Entsorgungsrhythmus Klärschlamm

Nutzung der abflusslosen Sammelgrube / Kleinkläranlage mit anderen Grundstücken?

Nein

Wenn ja, bitte Anschrift des Grundstückes eintragen

3. Art der Wasserversorgung:

a) Wenn vorhanden, vom WAV verplombt?

Nein

b) Angaben zur Wasserzählernummer / Hauswasseranlage (wenn vorhanden)

c) Verwendung Brunnenwasser für

4. Auf dem Grundstück zurückgehaltene Wassermengen (Abzugsmengen) - jährliche Menge in m3:

Verwendungszweck (z. B. Gartenbewässerung):

Unterzähler für Gartenbewässerung

5. Bitte Lageplan (Skizze) beifügen

Wir möchten Sie bitten, die obige Zeichnung um folgende Angaben zu ergänzen:

· Wohnhaus / Hauptgebäude in dem Schmutzwasser anfällt (Nebengebäude nur, wenn dort Toiletten usw. vorhanden)

· Lage abflusslose Sammelgrube / Kleinkläranlage (inkl. Angabe Entfernung Straßenfront)

· Leitungsführung der Schmutzwasserleitungen von den angeschlossenen Gebäuden zur abflusslosen Sammelgrube / Kleinkläranlage

· vorhandene oder geplante Leitungsführung der Absaugleitungen und des Absaugstutzens bis zur Grundstücksgrenze

Anmerkung:

Bitte beachten Sie, dass es hier nur um eine schematische Angabe der örtlichen Verhältnisse geht und um keine detailgetreue Wiedergabe Ihres Grundstückes.

Um die Lage des Absaugstutzen besser nachvollziehen zu können, benötigen wir die Angabe der Entfernungen an der Straßenfront zu den benachbarten Grundstücken. Wir bitten Sie, bei der Entfernungsangabe möglichst genaue Werte (in Meter) anzugeben. Sie können die Zeichnung auch um wichtige Details ergänzen, sofern dies aus Ihrer Sicht wichtig ist.

6. Angaben zum Stutzen- Bereits ab Grundstücksgrenze vorhanden:*

Nein

Wenn nein, wird gebaut bis (Datum):

7. Sonstige Angaben, sofern diese für die Gebührenerhebung oder Abfuhr der Fäkalien von Bedeutung sind.

Erklärung zur Richtigkeit der Angaben und zur aktiven Mitarbeit gemäß den Satzungen des Wasser- und Abwasserverbandes Rathenow*

Hiermit bestätige ich, dass sämtliche von mir gemachten Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen korrekt sind. Ich bin mir darüber im Klaren, dass unvollständige oder unwahre Angaben Konsequenzen nach sich ziehen können. Zudem erkenne ich die geltenden Satzungen in ihren jeweils aktuellen Fassungen an.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

Fragebogen zur Erhebung von Kunden- und Grundstücksdaten (dezentrale Entsorgung)

Merkblatt zu abflusslosen Sammelgruben: Merkblatt zu abflusslosen Sammelgruben

Formular als PDF Download hier: Fragebogen zur Erhebung von Kunden- und Grundstücksdaten

Rechtliches: